汤旻医生的科普号

由于部分患者反映无法在“好大夫在线”平台上进行预约挂号，可以通过好大夫在线跟我联系沟通加号，也可以通过我们医院的官方平台进行预约门诊。详细流程如下：1、首先关注我们医院的官方微信公众号：搜索“上海市杨浦区中心医院”2、进入公众号→点击左下角“预约挂号”进入挂号界面3、就诊院区选择“总院”（具体地址：上海市杨浦区腾越路450号）4、左侧栏找到“普外科”后，选择“专家门诊”5、就诊日期选择“周一”并且点击进入预约门诊即可

近日收治了一例胆囊癌肝转移致左、右肝管狭窄的患者，通过采取胆道双支架成功解除了该患者的黄疸。该患者术前因胆管阻塞致皮肤巩膜黄染，分别在左、右肝管放置了两个金属支架，使狭窄部分肝管再次通畅，整个过程40分钟。正常胆管是这样的：胆汁经左右肝管进入肝外胆管术前左、右肝内胆管放置两根胆道引流管后的情况是这样的：造影剂不能进入肝外胆总管，存在胆道梗阻。最后放好胆道双支架后，造影剂顺利进入肠腔，梗阻解除。

今日收治的患者刘某，男性，五十出头，患病已经有三四年了，虽然经常腹部隐痛、腹胀腹泻，一直听周围的人说开刀就是要切掉胆囊而不能吃油腻的东西，所以迟迟不肯开刀。现在，他听说有了微创内镜保胆术，一下子看到了解除多年顽疾的希望。但是，医生的一番话却又让他有些担忧：“并非所有的胆结石都能做保胆手术的，保胆手术的前提是胆囊要有一定的功能。”胆结石手术，“一刀切”≠一劳永逸随着人们生活水平的提高和饮食结构的改变，胆囊结石的发病率日益增高，并趋于年轻化。治疗胆囊结石传统的观点是胆囊切除术，但是“一刀切”的办法并非一劳永逸，胆囊在帮助消化、提高机体免疫力等方面具有重要作用，有的人胆囊切除后容易出现消化不良、腹胀腹泻、反酸嗳气等症状，且胆囊切除后胆管结石的发生率可能增高。保胆手术最好在胆囊功能受损前进行那么，有没有更好的治疗胆囊结石的办法呢？“微创内镜保胆取石术”是在腹部打3个“钥匙孔”，利用腹腔镜和胆道镜取出结石或息肉，手术创伤小、出血少、恢复快。同时，由于不切除胆囊，就不会出现胆囊切除术有可能出现的胆道损伤、胆囊血管出血等并发症，所以手术更加安全。从“一刀切”切除胆囊到“刀下留情”保胆是医生理念的转变，也是对胆囊功能再认识的结果。保胆手术后有6%的复发率虽然“微创保胆取石”有很多优点，但并不是所有胆囊结石患者都适合做这种手术。手术的前提是胆囊有一定功能，胆囊炎症不重，并且需要排除胆囊癌性病变，多发或泥沙样结石不是手术禁忌。评价胆囊功能最简单的办法就是做B超。同时，尽管利用胆道镜、可吸收缝线等高科技器械和手段可以确保取净结石，降低术后结石复发率，但手术后还是有一定的复发率，大量病例随访发现手术后5年胆囊结石的复发率在6%左右，这一点患者必须有所认识。

X线引导下经皮胃造瘘术（Precutaneous Radiological Gastrotomy.PRG)与传统手术胃造瘘或内镜下经皮胃造瘘（PEG)相比，PRG具有快速、安全、有效、微创的优点。PRG通过全凭X线介入的途径引导操作，不需要借助胃镜，而且手术时间只需10-15分钟，术后2-3日启用造瘘管营养支持。 这个技术可以解决因口鼻咽部肿瘤、食道肿瘤、运动神经元损伤、脊髓损伤等，无法正常进食患者的饮食营养支持问题。而这些患者大多无法行胃镜操作、有呼吸抑制或无法耐受内镜操作、手术。毋庸置疑，此项技术对于此类患者而言获益颇多。下图为患者在我科顺利完成PRG操作后的局部照片，目前该患者通过造瘘管予以胃腔内注食，明显改善了营养状态。该手术有什么优点？X线引导下经皮胃造瘘术最大的优点是具有操作简单、创伤小，手术时间短，患者耐受性好，留置的造瘘管较普通的鼻胃肠管耐用，留置时间长（可长达1—2年）、较鼻饲在一定程度上减少食物返流机会、降低肺部感染的发生、消除患者鼻咽部不适感、方便护理、美观等优点。X线视引导下胃造瘘的优势是只需局部麻醉，即使在呼吸功能严重受损需呼吸机支持的患者，不受体位的影响，同样也可以顺利完成手术。哪些患者适用该手术？经皮胃造瘘主要适用于需长期肠内营养患者，如：1.晚期食管及头颈部肿瘤所致的进食困难，而需要放疗；2.纵膈、肺肿瘤放疗后放射性食管炎；3.中枢神经系统损伤引起的吞咽困难（肌萎缩性脊髓侧索硬化、脑血管意外、中枢麻痹、意识障碍、痴呆）、系统性硬化症（渐冻人）、气管切开等需要长期鼻饲饮食（超过4周），无法耐受胃管或有反流性食管炎、吸入性肺炎发生时。

恶性梗阻性黄疸患者常并发胆道癌栓，导致黄疸指数居高不下，危及生命。为迅速退黄，将射频消融导管在X线透视下放置到胆道癌栓处，射频电流的能量使癌栓产生高温，迅速凝固和坏死，胆道再次畅通。整个操作过程未超过10分钟（操作见下图）。术中术后患者无不适，生命体征平稳，顺利返回病房。射频消融前造影见胆道明显狭窄不通射频消融后造影见胆道再次畅通总结： 该技术属于恶性肿瘤的综合微创治疗，具有见效快、创伤小、操作时间短、禁忌症少等优点，深受医患欢迎。 团队介入治疗达到国内先进水平，每年完成经皮经肝胆道穿刺（PTCD）400余例，同时开展门静脉持续灌注化疗以及肝脏肿瘤射频消融治疗。

随着人口老龄化加剧以及百姓对于疾病诊疗的要求逐步提高，越来越多的胆囊切除手术被要求或限定微创腹腔镜方式进行。 胆囊炎作为常见的外科腹部疾病，主要症状为右上腹痛与右肩放射痛，急性期伴恶心、呕吐或发热，甚至伴有黄疸、肝功能异常。实验室检查有白细胞计数升高，B超或CT会发现胆囊肿大，胆囊壁增厚，绝大多数伴有胆囊结石，严重时并发胆囊积脓、穿孔、胆肠瘘、急性腹膜炎等。 胆囊炎的治疗原则并不复杂，反复发作、药物控制无效就应手术切除病变的胆囊，但是传统的手术开腹切除治疗已越来越不为人所接受。腹腔镜手术已经成为胆囊炎患者的“起码”要求。但是腹腔镜手术时机一般是在发病的72小时内为适宜，否则术中中转成开腹手术的几率会以几何倍数增加，手术的风险也会骤增。其次，患者个体情况差异大，年轻患者抱病拖延，待到实在忍受不了才就医；而老年患者就诊时一般情况差，往往伴有心功能低下、肺部感染、有心脑血管病史。这两大类人群有一个共同点：手术迫在眉睫，但又不是手术的最佳时机。杨中心序贯治疗的主要疗程：1）对于每一名临床诊断为急性胆囊炎的患者，首先结合病史、实验室指标及影像学结果的评估，同时结合患者的术前全身情况完成序贯治疗的评价。2）对于符合一期手术的患者，直接纳入微创腹腔镜手术组。但是对于那些错过微创手术时机而又非常需要手术的患者，或者那些本次不得不手术，但又情况差、身体条件不好、手术风险程度高的患者，通过评分，纳入序贯治疗组。先由B超引导下，经皮、经肝实施胆囊穿刺置管引流（PTGD）。全过程局麻下实施，耗时5分钟。以最小的痛苦、最小的手术风险、最大的治疗获益，对于需要手术的胆囊炎患者实施控制性的暂时治疗。将急性胆囊炎降期为慢性胆囊炎，患者将带3毫米粗的细管于隔日或第3日出院。日常生活不受影响。4-6周后返院接受腹腔镜胆囊切除术（多孔腹腔镜或单孔腹腔镜手术）。此时炎症严重的胆囊基本恢复正常，本来复杂的手术简单化了。经过多年的临床实践，本院接受序贯治疗的患者已超千例，95%顺利二期施行腹腔镜手术治疗。其中包括高龄、高危患者、发病多日应开腹手术患者。为一些不能耐受任何手术打击而终身置管的患者提高了生活质量。真正将微创治疗做到了极致，患者从中获益。详见新民晚报第629期【康健园】专栏报道

自2016年我院肝胆外科成功实施首例全腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术以来，该项新技术已成功在我院实施开展，也标志着我院肝胆外科微创技术又迈上了一个新的台阶，门脉高压症患者从此将“告别”大切口，与开腹手术再无瓜葛。患者是一52岁的中年男性，患有乙肝病史三十余年，近一年来因“食管下段胃底曲张静脉破裂出血”吃了不少苦头，也曾到多个医院治疗，但效果一般。入我院后诊断为：门脉高压症伴脾亢进及食管下段胃底静脉曲张，病毒性肝炎（乙型），肝炎后肝硬化，中度贫血。肝胆外科立即组织医院各专家为患者会诊，考虑到患者目前保守治疗效果不佳，消化道再次出血风险大，我科决定为患者实施手术治疗。但若采取传统开腹手术方式，则需在上腹部开一个20-30厘米的手术切口，不仅创伤大、出血多，而且术后恢复慢，术后很可能加重肝脏负担，且患者及家属顾虑较重，为此，我院肝胆外科医师团队详细讨论并进行充分的准备工作，确定为该患者实施腹腔镜微创手术。脾切除加贲门周围血管离断术是解决肝硬化门脉高压症、脾功能亢进及食管下段胃底曲张静脉破裂出血等问题的有效手段之一。但这类患者往往肝功能、凝血功能差，传统开腹手术风险大，出血多，术后肝功能恢复慢，甚至有肝功能衰竭风险，而采用完全腹腔镜下进行上述手术，不仅创伤小，且能精细解剖，减少术中出血，有利于患者术后快速康复。医疗技术的创新与发展是医院医疗质量与安全的保障，也是提升医疗服务的重要手段。近年来，我院肝胆外科团队一直稳扎稳打，不断推进新技术实施，先后成功开展了许多腹腔镜下高难度手术，多项技术更是上海首例、国内首例，这也将给广大患者带来福音。

这—次我们站在了肝胆外科的技术前沿…… 2016年9月6日，同济大学附属杨浦医院(上海市杨浦区中心院)普外科成功为一例直径超过20cm的巨大肝癌患者施行了手术切除。这是一位原本失去手术机会的巨大肝癌患者,经过我科实施序贯经导管动脉化疗栓塞（TACE） 及门静脉栓塞（PVE）治疗后，使健侧肝脏代偿性增生，创造了手术切除的机会。 该患者为一中年男性患者，今年5月份在当地医院体检发现肝脏巨大肿瘤（20cm)，甲胎蛋白（AFP）>1000，外院因为预留剩余肝体积（FLR）不足而放弃手术。患者不甘心，后经人介绍到我科进一步治疗。经多学科讨论，考虑到肿瘤太大，手术后很可能因为残余肝脏不足引起肝功能衰竭。故于8月4日在我科微创介入组行选择性门静脉左支栓塞治疗（SPVE），半月后肿瘤指标AFP大幅度下降到290，而且复查增强CT也提示右肝体积较前有所增大，肝功能、凝血功能等指标均正常。9月6日，在充分术前准备后，在麻醉医师和手术护士的密切配合下，我们成功为患者施行了巨大肝脏肿瘤切除，这是我院普外科在肿瘤多模式综合治疗方面又一成功的实践。TACE联合SPVE作为肝肿瘤切除术前准备, 在日本、法国开展较广泛, 而我国少有报道。选择性门静脉栓塞 (SPVE)后2-4周后，多数患者的未栓塞侧肝叶的肝细胞全面增生，预留肝体积将会增大（13%-79 %），栓塞侧肝叶则相应萎缩，使部分原本未能手术患者获得手术机会，同时也使手术的安全性得以保障。目前，国内外临床实践表明，联合应用TACE及PVE可增加手术切除率，提高手术切除的安全性。这次手术的成功施行是我院普外科肝胆组和综合介入组不断进取、勇于创新的结果，也是我院麻醉科和手术室综合能力的体现，标志着我科在肝脏巨大肿瘤可手术切除转化方面已走在技术前沿。上图为影像学CT检查中可见到的肿瘤 上图为手术中可见到的肝脏肿瘤及切除下来的标本 上图为选择性门静脉栓塞(SPVE)前、选择性门静脉栓塞(SPVE)后的对比图